Fibromialgia, cuerpo y alma

Hemos leído recientemente una reseña en médicosypacientes.com, en la que se describe una investigación, realizada conjuntamente por el Hospital del Mar de Barcelona y el Instituto Municipal de Investigación Médica, y en la que se estudiaron en pacientes con fibromialgia diferentes dimensiones de daño tisular, tales como moléculas inflamatorias, estrés oxidativo y moléculas ligadas a la reparación muscular. Los autores encontraron niveles bajos la TNF-alfa, una simpática y hacendosa molécula encargada de reparar la estructura muscular. Así pues, a falta de que estos resultados sean replicados y de que se consiga entender el significado de estos hallazgos (¿causa? ¿efecto? ¿pasaban por ahí?) lo notorio del estudio es que se ha podido apreciar en pacientes con fibromialgia lesiones musculares e inflamación local. La reseña señala que hasta la fecha no se habían encontrado “evidencias físicas del dolor” en la fibromialgia. No estamos seguros de si es así: hace no demasiado tiempo, unos investigadores orientales (de Japón, Corea, Singapur, o por ahí; quedaríamos como señores si fuéramos capaces de recordar exactamente de qué se trataba e incorporar un link al abstract, pero no es el caso); estos señores orientales, decimos, describieron alteraciones en los receptores sensoriales de pacientes con la enfermedad. Pero concederemos que el hallazgo catalán es más sólido, por anatomolesional, que el oriental, que se queda en lo presuntamente fisiopatológico.

No hemos encontrado el trabajo original de los investigadores barceloneses, del que la reseña periodística sólo nos cuenta que se presentó en octubre de 2008 en el congreso anual del American College of Rheumatology. Por lo tanto deconocemos su metodología y carecemos de elementos de juicio que nos permitan aseverar si sus conclusiones (suponiendo que fuéramos capaces de entenderlas y valorarlas) son creíbles. En estas condiciones, a la hora de valorarlo igual nos estamos tirando a una piscina sin agua (o peor aún, repleta de pirañas). Pero hecha esta salvedad,tenemos que decir que celebramos que se haya encontrado una posible base lesional (y/o fisiopatológica) para la fibromialgia. Aunque su sospechoso repunte de prevalencia en las últimas décadas sugiere un cierto grado de contagio social, se nos hace abusivo dudar del dolor o la fatiga que refieren las personas afectadas.

Además, abre la posibilidad de que los autores nos ofrezcan con su hallazgo una estupenda ocasión para que la soberbia profesión médica (y psicoterápica) vuelva a morder saludablemente el polvo con el fracaso de sus explicaciones o atribuciones psi para fenómenos soma. El ejemplo extremo pueden ser las disparatadas ocurrencias psicológicas y psicodinámicas para explicar una enfermedad tan neurológica (quiero decir, de tan claro asiento lesional cerebral) como es el autismo. Pero aunque afortunadamente esas ideas ya se disiparon, nos queda el vago y pantanoso terreno de la llamada Medicina Psicosomática. Las teorías de base psicoanalítica (Alexander y seguidores), que son un ejemplo palmario de charlatanería, han hecho fortuna y han causado mucho daño. También, en menor medida, las más comedidas propuestas de Pierre Marty. Por una parte, todas estas ideícas han conseguido banalizar el modelo integrador de psique y soma a través del estrés, que arranca de Selye. Y por otra, han dado lugar a que ciertos médicos “del cuerpo” invoquen a ignotos factores psicológicos cuando no consiguen encontrar una causa fácil y directa a la que atribuir los síntomas de los pacientes. Muchas de estas pobres personas con síntomas, malestares o disfunciones físicas difíciles de valorar o identificar acaban siendo derivadas a profesionales psiquiátricos o psicológicos que en no pocas ocasiones, por desconocimiento o por sesgo ideológico, aceptan acríticamente que no hay enfermedad somática que explique sus problemas y dan por supuesto que tienen ante sí un somatizador. El círculo infernal se cierra cuando el mero hecho de ser visto o valorado en un dispositivo psi otorga al paciente un halo de “psicosomático”, “funcional”, o cualquier otro término análogo, que le impedirá recibir desde la Medicina del cuerpo la debida atención para su queja (o para otro malestar nuevo). En una época en la que con justo empeño criticamos el estigma que ahoga al paciente psicótico, deberíamos pararnos a considerar el daño y el prejuicio que reporta clasificar erróneamente como somatomorfos sin problema físico creíble a muchos de nuestros usuarios, que tal vez sí padezcan una enfermedad somática aún no identificada.

Cuando etiquetamos a un paciente como somatizador sin reflexión ni seguimiento nos olvidamos de que los pacientes no siempre expresan sus malestares de una forma típica o de libro que permita adjudicarles un diagnóstico médico comme il faut; pasamos por alto que los protocolos diagnósticos no siempre se apuran al máximo y que incluso cuando se apuran no siempre arrojan un resultado directo y claro; obviamos que existen los falsos negativos; soslayamos la posibilidad de que los médicos del cuerpo no siempre acierten, o de que como humanos falibles que son no siempre estén vacunados contra la ignorancia y el prejuicio a la hora de valorar a sus pacientes; se nos escapa algo tan evidente como que el lo somatomorfo es un diagnóstico de exclusión, y que otorgarlo generosamente es correr el riesgo de repartir falsos positivos. En definitiva, actuamos como si la Medicina fuera esa ciencia exacta que sólo nos acordamos que no es cuando nos pillan en falta o desconocimiento, o como si los dogmas médicos fueran certeros, algo radicalmente absurdo por cuanto estas verdades supuestamente irrefutables están continuamente siendo descabalgadas por el progreso (bien es cierto que en zigzag) de nuestros conocimientos. ¿Cuántos ulcerosos han sido tildados de neuróticos antes de que Warren y Marshall nos hablaran del Helicobacter? ¿Cuántos de quienes inicialmente criticaron a la pareja de clínicos australianos se subieron después al carro de la explicación puramente bacteriológica de la úlcera y aplaudieron que se les concediera el Nobel en 2005?

La fibromiagia es una enfermedad compleja. Siendo su manifestación clínica esencialmente subjetiva, no hay quien pueda graduar su intensidad. Y tampoco hay nadie capaz de descartar que el paciente se queje de más o exponga ante el médico un dolor sugestionado o incluso simulado. Para que nos entendamos, la fibromialgia es una enfermedad sin fuste. Como tal la consideraron los participantes en una encuesta realizada en Noruega, y publicada en Social Science Medicine en 2008, en la que tres muestras de médicos y estudiantes de último curso de Medicina tuvieron que asignar una puntuación del 1 al 9 para definir el “prestigio” o predicamento que a su juicio tenían 38 enfermedades y 23 especialidades médicas. En tan peculiar certamen se impusieron en la categoría de enfermedades el infarto de miocardio, la leucemia y el tumor cerebral, mientras que la fibromialgia fue considerada el padecimiento menos serio, seguida de cerca por la neurosis de ansiedad. En el certamen de especialidades arrasaron la neurocirugía y la cirugía torácica, mientras que el farolillo rojo fue la dermatovenerología, a la que mejoró por los pelos geriatría (por cierto; la cuarta por la cola fue la Psiquiatría). Los autores de tan singular experiencia concluyeron que médicos y estudiantes avanzados valoran las especialidades y las enfermedades asociadas a procedimientos invasivos tecnológicamente sofisticados, localizadas en órganos vitales en la parte superior del cuerpo, y que puedan afectar a pacientes jóvenes o de mediana edad. En cambio, no se valoraban como importantes las enfermedades y especialidades asociadas a problemas crónicos, ubicados en la parte inferior del cuerpo, o en zonas dispersas, que no dan lugar a procedimientos sofisticados y que afectan a gente mayor. Para redondear su explicación habría que añadir entre las características de las enfermedades de tercera división el ser propias de mujeres...

… Y es que por si no le fuera suficiente con su falta de hallazgos lesionales y su halo de psicogenicidad, la fibromialgia es, además, una enfermedad mayoritariamente de mujeres, por lo que no es de extrañar que sea puesta en cuestión por la inagotable corriente medicomisógina y psicomisógina (cuya enseña, dicho sea de paso, enarbolan a menudo profesionales de sexo femenino). Quizá sea ése el motivo por el que se le adjudica automáticamente un matiz neurótico, histérico, funcional, conversivo y todo ese tipo de cosas que decimos para descontar la entidad de los malestares. Si Hipócrates viviera tal vez nos la explicase como la consecuencia de una infinidad de pequeños úteros que en su viajar por el organismo se atascan en los famosos puntos gatillo provocando el dolor. Pero como el sabio médico de Cos no está entre nosotros, nos basta con concebir a la fibromialgia como un padecimiento ficticio, desprovisto de entidad y fundamento. Tendría gracia que no fuera así.

Confío en que el lector encuentre justificado nuestro alborozo por el hallazgo de lesiones en el músculo fibromiálgico. El descubrimiento abre la puerta a que podamos (re)conocer otro error más. Pero como ya sabemos cómo somos, lamentablemente también encierran el riesgo de otro tipo de excesos; si encontramos (o atribuimos) carta de naturaleza somática a la fibromiagia el péndulo se desplazará hacia la consideración meramente “corporal” de su naturaleza. Del mismo modo que la úlcera ha pasado a ser una cuestión de antibióticos, la fibromiagia se tratará con alguna botica (ojalá se encuentre pronto un remedio tan directo y eficaz como son la claritromicina y la amoxicilina en la erradicación del helicobacter). Y al igual que ha pasado con la úlcera, dejaremos pasar de largo otra oportunidad para entender la compleja interrelación de los factores biológicos y psicológicos o vivenciales en la forma en que se manifiestan o presentan las enfermedades, y para ayudar más eficazmente a las personas que las sufren.